Приложение N 3. Отчет об использовании бланков медицинских справок по освидетельствованию кандидатов в водители и водителей транспортных средств

Приложение N 3
к Порядку централизованного
обеспечения медицинскими
бланками медицинских
организаций независимо от их
организационно-правовой формы

                                Отчет

            об использовании бланков медицинских справок

       по освидетельствованию кандидатов в водители и водителей

                        транспортных средств

__________________________________     За _________________ 20  г.

    (наименование учреждения              (отчетный период)

    (медицинской организации)

Количество   бланков  медицинских  справок  на  начало   отчетного

периода в медицинской организации (учреждении):

всего _________ штук

(справки с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

Освидетельствовано граждан: Всего __________________________ чел-к

(справки с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

Из них: Признано годными без ограничений ___________________ чел-к

        Признано ограниченно годными _______________________ чел-к

В том числе:

- по возрасту ___________________ чел-к

Справки:

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

- по заболеванию ________________ чел-к

Справки:

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

Признано негодными ___________________ чел-к

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес регистрации	Дата обследования	Серия справки	Номер справки
1
2
3
4
5

Сдано корешков в СПб МИАЦ              Всего ________________ штук

(справки с _____________ ___________ по ____________ ____________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

Испорчено справок                      Всего ________________ штук

Справки:

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

_____________ ________________     _____________  ________________

   (серия)        (номер)             (серия)          (номер)

Остаток бланков  медицинских  справок  в  медицинской  организации

(учреждении) на конец отчетного периода

Всего в количестве _______________ штук

(справки с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

 Руководитель учреждения   ____________________       М.П.

(медицинской организации)      (подпись)