Приложение N 4. Отчет об использовании банков медицинского заключения по результатам медицинского освидетельствования гражданина для получения лицензии на приобретения оружия

Приложение N 4
к Порядку централизованного
обеспечения медицинскими
бланками медицинских
организаций независимо от их
организационно-правовой формы

                               Отчет

     об использовании банков медицинского заключения по результатам

   медицинского освидетельствования гражданина для получения лицензии

                      на приобретения оружия

__________________________________     За _________________ 20  г.

    (наименование учреждения              (отчетный период)

    (медицинской организации)

Количество бланков медицинских заключения

на начало отчетного периода

в медицинской организации  (учреждении):

всего _________ штук

(заключения с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

Освидетельствовано граждан: Всего __________________________ чел-к

(заключения с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

Из них: разрешено получение лицензии на приобретение оружия __________ чел-к

        не разрешено получение лицензии на приобретение оружия ________ чел-к

Признано негодными ___________________ чел-к

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес регистрации	Дата обследования	Серия справки	Номер справки
1
2
3
4
5

Сдано корешков в СПб МИАЦ                 Всего ________________ штук

(заключения  с _____________ ___________ по ____________ ____________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

Испорчено бланков                         Всего ________________ штук

Бланки:

_____________  ________________       _____________  ________________

   (серия)        (номер)                (серия)          (номер)

_____________  ________________       _____________  ________________

   (серия)        (номер)                (серия)          (номер)

_____________  ________________       _____________  ________________

   (серия)        (номер)                (серия)          (номер)

Остаток бланков  медицинских  заключений  в  медицинской  организации

(учреждении) на конец отчетного периода

Всего в количестве _______________ штук

(справки с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

 Руководитель учреждения   ____________________       М.П.

(медицинской организации)      (подпись)

Примечание:

При выявлении лиц, которым не было разрешено получение лицензии на приобретения оружия, данные о них должны быть внесены в единой информационной системе по контролю и мониторингу за оборотом медицинской документации в течении суток (после выявления).