Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной
поддержки в виде установления прекращения
выплат ежемесячных доплат к трудовой
к пенсии по старости, пенсии за выслугу лет,
трудовой пенсии по инвалидности лицам,
замещавшим должности в органах
государственной власти и управления
Ленинграда (Санкт-Петербурга)

Главе администрации

района Санкт-Петербурга

от

паспорт серия:

выдан:

(дата выдачи, кем выдан)

(адрес регистрации по месту жительства, домашний телефон)

Заявление

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 05.07.2006 N 372-49 "О ежемесячной доплате к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга)" и Порядком установления и прекращения ежемесячных доплат к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга), утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 26.12.2006 N 1604, прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии.

Размер доплаты прошу исчислить по должности:

(наименование должности)

Получаю пенсию

за счет средств

(вид пенсии)

(наименование выплачивающего органа)

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган социальной защиты населения о назначении доплат к пенсии по другим основаниям, об изменении места жительства, гражданства и других обстоятельствах, влияющих на право и сроки получения ежемесячной доплаты к пенсии.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

Перечень представленных документов

N
п/п

Наименование документа (заполняется заявителем)

Примечание

(Подпись заявителя)

201

Расписка-уведомление

Заявление и документы

(Ф.И.О.)

приняты

201

и зарегистрированы в журнале учета заявлений N

(Должность сотрудника/ Подпись/ Расшифровка подписи)

(линия отреза)