Приложение 12. Заявление

Приложение 12
к Положению...

(Форма)

(наименование местной администрации)

от гражданина (гражданки)

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

,

(номер, кем и когда выдан)

зарегистрированного (зарегистрированной) по адресу:

,

(индекс и адрес регистрации места жительства)

дата рождения

контактный телефон

Заявление

В соответствии с подпрограммой "Поддержка граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, на основе принципов ипотечного кредитования в Ленинградской области " государственной программы Ленинградской области "Обеспечение качественным жильем граждан на территории Ленинградской области" (далее - Подпрограмма) прошу предоставить компенсацию части моих расходов за прошедший 20 __ год на уплату процентов по ипотечному жилищному кредиту (займу), предоставленному на строительство (приобретение) жилья с использованием социальной выплаты в рамках реализации в Ленинградской области целевой программы

(наименование программы)

Сумма уплаченных за прошедший финансовый год процентов

рублей.

(цифрами и прописью)

Договор ипотечного жилищного кредита (займа) от

"

"

20

г.

N

с

(наименование и адрес кредитора (заимодавца)

Договор строительства (приобретения) жилья с использованием средств социальной

выплаты из областного бюджета

(наименование договора)

от

"

"

20

г. N

.

Социальная выплата предоставлена из областного бюджета по свидетельству от

"

"

20

N

на меня и следующих членов моей семьи:

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

.

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

Должность, место и адрес моей работы и указанных членов моей семьи на дату подачи

заявления:

.

Реквизиты моего банковского счета для перечисления компенсации:

.

С условиями участия в мероприятии Подпрограммы по предоставлению компенсации части расходов на уплату процентов по ипотечному жилищному кредиту (займу), предоставленному на строительство (приобретение) жилья гражданам, которые построили (приобрели) жилье с использованием социальной выплаты, ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь их выполнять.

(фамилия, инициалы заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи:

1)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

2)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

3)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

4)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(наименование документа и его реквизиты)

2)

(наименование документа и его реквизиты)

3)

(наименование документа и его реквизиты)

4)

(наименование документа и его реквизиты)

5)

(наименование документа и его реквизиты)

6)

(наименование документа и его реквизиты)

7)

(наименование документа и его реквизиты)

8)

(наименование документа и его реквизиты)

9)

(наименование документа и его реквизиты)

10)

(наименование документа и его реквизиты)

11)

(наименование документа и его реквизиты)

12)

(наименование документа и его реквизиты)

13)

(наименование документа и его реквизиты)

14)

(наименование документа и его реквизиты)

15)

.

(наименование документа и его реквизиты)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"

"

20

года.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(расшифровка подписи)