Приложение. Заявка на участие в квалификационном отборе

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 3 декабря 2013 г. N 375-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку проведения
квалификационного отбора
организаций на право предоставления
специализированных услуг экстренной помощи
"тревожная кнопка" отдельным категориям граждан
в Санкт-Петербурге
(с изменениями от 23 ноября 2011 г., 3 декабря 2013 г.)

В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

Юридический адрес: пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000

Заявка на участие в квалификационном отборе

Полное наименование организации

Юридический адрес

Фактический адрес

телефон/факс, адрес электронной почты

ИНН

Дата государственной регистрации

Ф.И.О. и должность руководителя

Прошу принять документы для участия в квалификационном отборе организаций на право предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка". С условиями квалификационного отбора согласен. Приложение*: (указывается перечень документов, прилагаемых к заявке, в соответствии с пунктом 3.4 Порядка проведения квалификационного отбора организаций на право предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденного распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 25/2).

(Подпись руководителя организации)

(Расшифровки подписи)

"

"

года

М.П.

* Указанные документы предоставляются в прошитом, пронумерованном виде