Приложение N 5. Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде дополнительной ежемесячной денежной выплаты вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 1 июля 2016 г. N 186-р

Заявление принято:

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под

(фамилия, имя, отчество)

N

дата рождения

Специалист

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде дополнительной ежемесячной денежной выплаты вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы

В соответствии с пунктом 1 статьи 67 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить дополнительную ежемесячную денежную выплату и перечислять ее

(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Являюсь вдовой (вдовцом)

(указывается фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)

Героя Социалистического Труда, полного кавалера ордена Трудовой Славы - необходимое указать)

К заявлению прилагаются: 1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места жительства).

4. Свидетельство о браке гражданина с Героем Социалистического Труда или полным кавалером ордена Трудовой Славы

5. Документы, подтверждающие присвоение звания Героя Социалистического Труда или награждение орденом Трудовой Славы трех степеней

6. Свидетельство о смерти Героя Социалистического Труда или полного кавалера ордена Трудовой Славы

7. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче документов представителем гражданина)

(наименование документа и его реквизиты)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга. При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления дополнительной ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена дополнительная ежемесячная денежная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм дополнительной ежемесячной денежной выплаты возвратить денежные средства. Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы дополнительной ежемесячной денежной выплаты не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

---------------------------------

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде дополнительной ежемесячной денежной выплаты вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы, предусмотренной пунктом 1 статьи 67 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N. 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)