Приложение N 1. Заявление на предоставление дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка"

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 11 февраля 2014 г. N 36-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 г. N 40-р
(с изменениями от 13 февраля 2012 г., 11 февраля 2014 г.)

Директору

Комплексного центра социального

обслуживания населения

района

Санкт-Петербурга

от

,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

выдан

Заявление на предоставление дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка"

Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка", в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" (далее - Закон N 721-167).

Приложение:

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации;

документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

документ, содержащий данные органов регистрационного учета;

медицинское заключение о наличии медицинских показаний для предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка";

документ, подтверждающий отнесение гражданина к категориям, указанным в пунктах "а"-"е" статьи 2 Закона N 721-167:

Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка", утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом N 721-167, обязуюсь любым возможным способом (письменно либо устно по телефону) сообщить в комплексный

центр социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга в течение одного рабочего дня со дня наступления соответствующих обстоятельств.

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом N 721-167.

"

"

года

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

или

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Документы принял

(расшифровка подписи)