Приложение N 2. Анкета

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 11 февраля 2014 г. N 36-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к договору на оказание услуг
"тревожная кнопка"
от _______ года
N _______
(с изменениями от 13 февраля 2012 г., 11 февраля 2014 г.)

Анкета

Информация о потребителе услуги необходима для внесения в базу данных оператора центра обработки вызовов с целью организации предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка".

Полученная информация будет использоваться только при поступлении от потребителя услуги тревожного вызова или информационного вызова.

Потребитель услуги может предоставить информацию в том объеме, в котором считает возможным.

Вся информация о потребителе услуги, полученная Организацией, является конфиденциальной.

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Место жительства

Контактный номер телефона

Льготная категория

Группа инвалидности

Имеющиеся заболевания

Адрес и телефон базового амбулаторного учреждения здравоохранения (поликлиники),

указанного в полисе ОМС

Адрес и телефон гериатрического центра (в случае нахождения на учете)

Адрес и телефон иных медицинских учреждений, в которых потребитель услуги получает

медицинские услуги

Постоянно принимаемые лекарственные препараты

Временно принимаемые лекарственные препараты

Фамилия, имя, отчество родственника(ов) (представителя, социального работника)

(нужное подчеркнуть)

Контактный номер телефона родственника(ов) (представителя, социального работника)

(нужное подчеркнуть)

В случае вызова специализированных служб доступ в квартиру может обеспечить

(Ф.И.О., контактный телефон)

Адрес и телефон иных медицинских учреждений, в которых потребителю услуги

оказывается амбулаторная медицинская помощь

Адрес и телефон учреждений социального обслуживания, в которых потребитель услуги

получает социальные услуги

Услуги, которые потребитель услуги получает в комплексном центре социального

обслуживания населения

района Санкт-Петербурга:

Дополнительная информация

"

"

года

(подпись потребителя услуги)

Информацию принял(а)

(Ф.И.О., должность (полностью), контактный телефон)

(линия отреза)

Информацию принял(а)

(Ф.И.О., должность (полностью), контактный телефон)

"

"

года