Приложение N 4. Справка о снятии с регистрации некоторых категорий граждан

Информация об изменениях:

Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 16 октября 2014 г. N 2323-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к распоряжению

Жилищного комитета

от 22 ноября 2004 г. N 192-п

Форма 12

Справка
о снятии с регистрации некоторых категорий граждан

С изменениями и дополнениями от:

16 октября 2014 г.

Выдана
	(Ф.И.О/наименование организации)
На жилое помещение по адресу:
		(наименование улицы, проспекта, др.)
дом N ________, корпус N ________, квартира N _________, площадь жилого(ых) помещений
				кв. м.
(заполняется для жилых помещений в коммунальных квартирах)

N	Категория граждан, снятых с регистрационного учета по месту жительства	Наличие в жилом помещении (да, нет, кол-во)	Дата(ы) снятия с регистрации	Год(ы) рождения
1.	Граждане, снятые с регистрации на основании решения (приговора) суда:
	1.1. В связи с осуждением к лишению свободы			X
	1.2. В связи с признанием безвестно отсутствующим			X
	1.3. В связи с объявлением умершим			X
	1.4. В связи с выселением из занимаемого жилого помещения или признанием утратившим право пользования жилым помещением			X
	1.5. По иным причинам			X
2.	Граждане, снятые с регистрации в связи с выездом в учреждения социального обеспечения (обслуживания)			X
3.	Несовершеннолетние граждане, снятые с регистрационного учета:
	3.1. В связи с выбытием в учреждение социального обеспечения (обслуживания)
	3.2. В связи с переменой места жительства
4.	Граждане, снятые с регистрации в связи с призывом на военную службу (впоследствии не зарегистрированные по месту жительства по данному адресу)			X
5.	Наличие информации о гражданах, снятых с регистрации по доверенности		X	X

(Х) поля не заполняются.

М.П.				Инспектор ОВиРУ
				Старший инспектор ОВиРУ
	20		г.