Приложение N 3. Заявление о размещении объекта на находящихся на территории МО землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 3
к Административному регламенту

В Администрацию

от

фамилия, имя, (при наличии) отчество,

место жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность - в случае, если заявление подается физическим лицом

наименование, место нахождения, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц - в случае, если заявление подается юридическим лицом

фамилия, имя, (при наличии) отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия - в случае, если заявление подается представителем заявителя

почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем или представителем заявителя

Заявление о размещении объекта на находящихся на территории МО "_________" землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Прошу разрешить размещение объекта

(указать вид объекта, предполагаемого к размещению)

на землях или земельном участке

(указать кадастровый номер земельного участка; координаты характерных точек границ земель или земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости)

В целях

(указать предполагаемую цель использования земель или земельного участка)

на срок

(указать предполагаемый срок использования земель или земельного участка в пределах срока размещения и эксплуатации объекта)

"

"

20

г.

(Дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Приложение: документы, прилагаемые к заявлению, согласно перечню на ___ л

Заявление принял:

"

"

20 __ г.

(Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление)

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки в ОИВ/Администрации/ Организации

выдать на руки в МФЦ

направить по почте

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ

"

"

20 __ год

(подпись)