Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 4 сентября 2015 г. N 262-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению меры социальной поддержки
в виде единовременного пособия при передаче
ребенка в семью на усыновление (удочерение),
под опеку, попечительство, в приемную семью

(с изменениями от 4 сентября 2015 г.)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(дата)

Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

адрес места жительства (пребывания):

индекс

Специалист

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при

наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика

(ИНН)

Заявление

Прошу назначить мне в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" единовременное пособие при передаче ребенка в семью на усыновление (удочерение), под опеку, попечительство, в приемную семью

(фамилия, имя, отчество ребенка)

года рождения.

Денежные средства прошу перечислить на счет

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

г.

подпись заявителя

(расшифровка подписи)

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно/ (нужное подчеркнуть)

в администрации

района Санкт-Петербурга

в Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

(линия отреза)