Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 26 февраля 2016 г. N 41-р в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 5
к Административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной поддержки
в виде ежемесячной денежной выплаты ветеранам
военной службы по достижении возраста,
дающего право на пенсию по старости
(с изменениями от 26 февраля 2016 г.)
Получено |
|
В администрацию |
|
||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
201 |
|
года |
|
|
(наименование района) |
||||||||||||||||||||
зарегистрировано под N |
|
|
|
района Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||||||||
Специалист |
|
|
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(расшифровка подписи) |
|
|
(фамилия, имя, отчество гражданина) |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес места жительства: |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(индекс) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
Санкт-Петербург, |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
N телефона |
|
||||||||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей | |||||||||||||||||||||||||||||
|
Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный |
||||||||||||||||||||||||||||
(номер статьи) |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
кодекс Санкт-Петербурга и | |||||||||||||||||||||||||||||
перечислять ее |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить, дополнить): | |||||||||||||||||||||||||||||
1. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность гражданина (документы, | |||||||||||||||||||||||||||||
удостоверяющие личность и полномочия представителя) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
3. Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к одной из категорий, указанных в подпунктах 1 - 6 пункта 1 статьи 60 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
4. Документ, подтверждающий получение пенсии или ежемесячного пожизненного | |||||||||||||||||||||||||||||
содержания |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование, номер, кем и когда выдано) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||
Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 N 2085, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, я обязан в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга, в течение 10 рабочих дней. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная денежная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Дата |
|
Подпись заявителя (представителя заявителя) |
|
Расшифровка подписи |
|||||||||||||||||||||||||
Согласие на обработку персональных данных | |||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург |
|
" |
|
" |
|
201 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||
Я, |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
(число, месяц, год) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Пол |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
(женский, мужской - указать нужное) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс и адрес) |
||||||||||||||||||||||||||||
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс и адрес фактического |
||||||||||||||||||||||||||||
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||
проживания) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку | |||||||||||||||||||||||||||||
|
- моих персональных данных; |
||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь |
||||||||||||||||||||||||||||
|
(далее - представляемого): |
||||||||||||||||||||||||||||
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число, месяц, год) |
|
||||||||||||||||||||||||||
Пол |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
(женский, мужской - указать нужное) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс и адрес) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс и адрес |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||
фактического проживания) |
|
||||||||||||||||||||||||||||
а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее -персональные данные). В случае если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. | |||||||||||||||||||||||||||||
Подпись: |
|
/ |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.