Приложение N 7. Заявление о прекращении предоставления ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 26 февраля 2016 г. N 41-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к Административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной поддержки
в виде ежемесячной денежной выплаты пенсионерам

(с изменениями от 26 февраля 2016 г.)

Получено

В администрацию

"

"

201

года

(наименование района)

зарегистрировано под N

района Санкт-Петербурга

Специалист

от

(расшифровка подписи)

(фамилия, имя, отчество гражданина)

(документ, удостоверяющий личность гражданина, личность и полномочия представителя)

серия

N

кем выдан

дата выдачи

"

"

г.

адрес места жительства:

,

(индекс)

Санкт-Петербург,

Номер телефона

Заявление о прекращении предоставления ежемесячной денежной выплаты

Прошу прекратить предоставление ежемесячной денежной выплаты, назначенной в

соответствии со статьей

Закона Санкт-Петербурга

(номер статьи)

от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", в связи с утратой права на получение ежемесячной денежной выплаты (нужное отметить, дополнить): 1) переезд за пределы Санкт-Петербурга; 2) установление ежемесячной денежной выплаты в соответствии с федеральным законодательством;

3)

.

(иные случаи)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи