Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 4 сентября 2015 г. N 261-р

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению ежемесячного пособия
на ребенка-инвалида в возрасте от рождения
до 18 лет на приобретение товаров детского
(подросткового) ассортимента, продуктов
детского питания, специальных молочных
продуктов, оказание услуг

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано

Ф.

под N

И.

Специалист

О.

адрес места жительства (пребывания):

индекс

тип документа, удостоверяющего

личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление):

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на

приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на

приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания

образовательного учреждения, реализующего образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где

оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида от рождения до 18 лет из семьи, где

оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, обучающихся

в образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, начального профессионального образования, но не старше 18 лет;

единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении в

возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания;

ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием

целиакия;

ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом

стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца;

ежемесячную социальную выплату студенческим семьям;

ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и

воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию;

ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге;

ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих

детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет

(нужное отметить)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Представленные документы после копирования возвращены. Сообщаю, что: 1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и(или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом

(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)

2. Родители (родитель) родительских прав

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены), - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находятся или не находятся)

В браке

(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен (а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячного пособия семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года или изменение их размеров,

обязуюсь письменно сообщить в администрацию

района

Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки

семьям, имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию

района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением

либо в МФЦ всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца,

следующего за приостановлением выплаты, т.е.

.

(указать месяц, год)

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета)

по месту жительства

по месту пребывания

Я ознакомлен(а) с тем, что:

пластиковая карта выдается в МФЦ

района

Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка.

(нужное подчеркнуть)

Я могу получить пластиковую карту в МФЦ

района

Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев.

Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и(или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года

(нужное подчеркнуть)

прошу перечислять

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

Заявляю, что за период с "

"

20

года по "

"

20

года доход моей семьи, состоящей из:

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Составил:

N п/п

Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы)

Сумма дохода (руб. коп.)

Итого:

Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в

сумме

руб.

коп., удерживаемые

(основание для удержания алиментов)

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Среднедушевой доход семьи составил

руб.

коп.

(заполняется специалистом)

4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации (*):

(индекс и адрес постоянной регистрации)

на детей:

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги

Я,

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

(*) Для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания.

Дата "

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка) подписи