Приложение N 3. Акт проверки Государственной технической инспекцией Санкт-Петербурга (Гостехнадзором Санкт-Петербурга) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга (Гостехнадзор Санкт-Петербурга) от 15 октября 2015 г. N 62-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга
по исполнению
государственной функции по осуществлению надзора
в агропромышленном комплексе за соблюдением
правил эксплуатации машин и оборудования в части,
касающейся обеспечения безопасности для жизни,
здоровья людей и имущества, охраны окружающей
среды (кроме параметров машин, подконтрольных
Федеральной службе по экологическому, технологическому
и атомному надзору и Министерству энергетики
Российской Федерации), а также правил, регламентируемых
стандартами, другими нормативными документами

(с изменениями от 15 октября 2015 г.)

Форма акта проверки Государственной технической инспекцией Санкт-Петербурга проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Государственная техническая инспекция Санкт-Петербурга (Гостехнадзор Санкт-Петербурга)

(наименование органа государственного контроля (надзора)

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки Государственной технической инспекцией Санкт-Петербурга (Гостехнадзором Санкт-Петербурга) юридического лица, индивидуального предпринимателя

N

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

Государственной технической инспекцией Санкт-Петербурга (Гостехнадзором Санкт-Петербурга)

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний Гостехнадзора Санкт-Петербурга (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)