Приложение N 3. Заявление о выдаче свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге

Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 20 июня 2013 г. N 181-р

Заявление принято

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано

Ф.

под N

И.

Специалист

О.

адрес места жительства (пребывания):

индекс

тип документа, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при

наличии)

Заявление о выдаче свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге

Прошу выдать свидетельство(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление)

1.

2.

3.

4.

(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

Представленные документы после копирования возвращены.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С порядком выдачи свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге, утвержденным Постановлением ознакомлен (а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение действия свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге, обязуюсь письменно

сообщить в администрацию

района Санкт-Петербурга в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств.

Я,

(фамилия, имя, отчество заявители)

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

Дата

"

"

20

г. Подпись заявителя

/

(расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче свидетельств(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)