Приложение 4. Анкета советника на общественных началах

Приложение 4
к Положению...

Анкета
советника на общественных началах

(полное наименование должности, фамилия, имя, отчество вице-губернатора Ленинградской области, члена Правительства Ленинградской области)
по направлению деятельности
(направление деятельности)
Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) с указанием почтового индекса
Место работы (наименование организации, должность)
Телефон (либо иной вид связи)
"		"		20__года
						(подпись)