Приложение N 7. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 7
к Административному регламенту
Комитета по труду и занятости населения
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по содействию
самозанятости безработных граждан, включая
оказание гражданам, признанным
в установленном порядке безработными,
и гражданам, признанным в установленном
порядке безработными, прошедшим
профессиональное обучение или получившим
дополнительное профессиональное образование
по направлению органов службы занятости,
единовременной финансовой помощи
при их государственной регистрации
в качестве юридического лица, индивидуального
предпринимателя либо крестьянского (фермерского)
хозяйства, а также единовременной финансовой
помощи на подготовку документов
для соответствующей
государственной регистрации

Согласие на обработку персональных данных
Я,						,
(фамилия, имя, отчество)						(дата рождения)
(вид документа, удостоверяющего личность)
(кем и когда выдам)
зарегистрированный (ая) по адресу:
(место постоянной регистрации)
в лице представителя
						,
(фамилия, имя, отчество)						(дата рождения)
(вид документа, удостоверяющего личность)
(кем и когда выдам)
зарегистрированного (ой) по адресу:
					(место постоянной регистрации)
действующего на основании
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: - фамилия, имя, отчество; - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; - год, месяц, дата и место рождения; - адрес проживания; - сведения об образовании и профессиональной деятельности; - сведения о составе семьи; - сведения о доходах; - сведения об имущественном положении; - и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:
(наименование государственной услуги)
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", Комитета по труду и занятости населения Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.
Настоящее согласие выдано сроком на								и вступает в силу с момента его
					(срок действия согласия)
подписания.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.
"		"		г.
(дата)								(подпись с расшифровкой)