Приложение N 10. Протокол об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 17 мая 2017 г. N 33-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к Административному регламенту
Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции по осуществлению надзора
в агропромышленном комплексе за соблюдением
правил эксплуатации машин и оборудования в части,
касающейся обеспечения безопасности для жизни,
здоровья людей и имущества, охраны окружающей среды
(кроме параметров машин, подконтрольных Федеральной
службе по экологическому, технологическому и атомному
надзору и Министерству энергетики Российской
Федерации), а также правил, регламентируемых
стандартами, другими нормативными документами
(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая 2017 г.)

                      Форма

            протокола об административном правонарушении

                            Протокол N___

         об административном правонарушении в отношении

                  физического (юридического) лица

  "__"________________20___г.           ____________________________

  (дата составления протокола)         (место составления протокола)

____________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

____________________________________________________________________

Составил настоящий протокол о том,__________________________________

                                        (место, время и событие

                                   административного правонарушения,

____________________________________________________________________

    статьи (пункты) нарушенных нормативных актов, каждое нарушение

              излагается по пунктам 1, 2,3... и т.д.)

   предусмотрена__________________ Кодекса РФ об административных

               (N статьи, статей)          правонарушениях.

   Сведения о физическом лице, в отношении которого возбуждено

             дело об административном правонарушении:

Фамилия_____________________________________________________________

Имя_________________________________Отчество________________________

Место работы, должность_____________________________________________

Дата рождения___________________Место рождения______________________

             (год, число, месяц)                (год, число, месяц)

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

                             (название, серия, N, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________

  Семейное положение, кол-во               Ежемесячный

иждивенцев___________________________ доход_________________________

                         Ранее к административной

ответственности по ст.___________________КоАП РФ____________________

                                                   (не привлекался,

                                                 привлекался, когда)

Указанные сведения подтверждаю______________________________________

                                (подпись лица, в отношении которого

                                возбуждено дело об административном

                                               нарушении)

   Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено

              дело об административном правонарушении

____________________________________________________________________

        (полное наименование, юридический и фактический адрес,

____________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон,

    документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

Ранее к административной ответственности по ст.____КоАП РФ__________

                                                    (не привлекался,

                                                  привлекался когда)

       Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

                        (ненужное подчеркнуть)

1.__________________________________________________________________

                  (фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

                             (название, серия, N, когда и кем выдан)

2.__________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,

   юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя,

  телефон) которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные

                     ст. 25.2,25.6 КоАП

РФ__________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, подпись дата)

   Протокол   составлен   в    присутствии   защитника   (адвоката),

представителя (ненужное подчеркнуть) _______________________________

                                   (фамилия, инициалы, место работы)

____________________________________________________________________

    (данные ордера (для адвоката), доверенности для представителя)

     которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ

                ________________________________

               (фамилия, инициалы, подпись дата)

            Положения ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской

    Федерации об административных правонарушениях, о моем праве

     знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения,

    представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы,

пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление

по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом

и ст. 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не

   обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга или

           близких родственников, мне разъяснены и понятны

____________________________________________________________________

  (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено

   дело об административном правонарушении; для представителя - N и

                          дата доверенности)

       Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело

   об административном правонарушении (физического лица, законного

                   представителя юридического лица)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 ________________________________

                (фамилия, инициалы, подпись, дата,

              для представителя N и дата доверенности)

Замечания по протоколу______________________________________________

____________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для решения дела_________________________

____________________________________________________________________

_______________________________________   __________________________

(подпись должностного лица, составившего (фамилия, инициалы, подпись,

              протокол,                        физического лица

_______________________________________  ___________________________

  с указанием должности, фамилии,         (законного представителя

         инициалов, даты)                юридического лица), дата)

Протокол подписать отказался________________________________________

(делается отметка должностным лицом, составившим протокол,  в случае

отказа  от  подписи  лица,  в  отношении которого возбуждено дело об

                     административном правонарушении)

            Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1._______________________________ 2.________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата) (фамилия, инициалы, подпись, дата)

                        К протоколу прилагаются:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

Копию протокола об административном правонарушении получил__________

                                        (фамилия, инициалы, подпись)

                                        "__"___________20___ г.