Приложение N 1. Акт осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 17 мая 2017 г. N 33-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции по осуществлению надзора
в агропромышленном комплексе за соблюдением
правил эксплуатации машин и оборудования в части,
касающейся обеспечения безопасности для жизни,
здоровья людей и имущества, охраны окружающей среды
(кроме параметров машин, подконтрольных Федеральной
службе по экологическому, технологическому и атомному
надзору и Министерству энергетики Российской
Федерации), а также правил, регламентируемых
стандартами, другими нормативными документами
(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая 2017 г.)

                               Форма

 акта осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники

                    Правительство Санкт-Петербурга

                 Государственная техническая инспекция

                          Санкт-Петербурга

                    (Гостехнадзор Санкт-Петербурга)

                                 Акт

    осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники 

                              N________

Дата составления "____"____________ 20 ____г.

Место проведения мероприятия по контролю:

____________________________________________________________________

На основании планового (рейдового) задания _________________________

____________________________________________________________________

                       (реквизиты задания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица (должностных лиц),

      проводившего (их) плановый (рейдовый) осмотр, обследование)

был проведен осмотр, обследование самоходных(ой) машин(ы) или других

видов техники, в ходе проведения  которого  выявлены  (не  выявлены)

нарушения обязательных требований:

N п/п	Наименование техники	Гос. регистр, знак N (либо иной идентификационный номер)	Описание выявленных нарушений (либо отметка об их отсутствии)	Фамилия, инициалы водителя (владельца техники)	Подпись водителя (владельца техники), либо отметка об отказе от подписи
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

В ходе осмотра, обследования применялись:___________________________

____________________________________________________________________

            (фото, видео-фиксация, иные действия)

Примечания: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указываются данные о свидетелях, замечания водителей иных лиц

                к акту, иные необходимые сведения)

Прилагаемые документы:______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (фотографии, документы, иные материалы)

Подпись должностных(ого) лиц(а), проводивших осмотр, обследование:

_____________________          _____________________________________

       (подпись)                              (Ф.И.О.)

_____________________          _____________________________________

       (подпись)                              (Ф.И.О.)

_____________________          _____________________________________

       (подпись)                              (Ф.И.О.)