Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка в аренду для целей, не связанных со строительством, без проведения торгов

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении земельных участков
гражданам и юридическим лицам в аренду
для целей, не связанных со
строительством, без проведения торгов
(с изменениями от 23 января 2017 г.)

			Начальнику Управления земельных ресурсов Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга
от
			(Ф.И.О (при наличии)
			место жительства заявителя,
			(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
			(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем)
			(наименование юридического лица
			место нахождения юридического лица,
			(государственный номер записи о государственной
			регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц)
Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка в аренду для целей, не связанных со строительством, без проведения торгов
В соответствии со статьёй 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации прошу Вас предварительно согласовать предоставление на условиях договора аренды земельного участка, находящегося в государственной собственности Санкт-Петербурга, кадастровый номер
				(указывается в случае, если границы
,
испрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости"; предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка из земельного участка либо земельных участков сведения о которых внесены в государственный кадастр недвижности)
реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории
(указываются в случае, если указанным проектом предусмотрено образование земельного участка)
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:
(основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации)
Цель использования земельного участка:
Срок использования земельного участка:
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов предусмотренных проектом межевания территории, схемой расположения земельного участка с проектной документацией
Выражаю согласие на утверждение Комитетом имущественных отношений Санкт-Петербурга иного варианта схемы расположения земельного участка в соответствии с требованиями пункта 12 статьи 39.15 ЗК РФ.
Результат рассмотрения заявления прошу предоставить следующим способом: в виде бумажного документа, непосредственно при личном обращении в районный отдел; в виде бумажного документа, непосредственно при личном обращении в Управление по работе с заявителями; в виде бумажного документа, непосредственно при личном обращении в Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Санкт-Петербурге; в виде бумажного документа, посредством почтового отправления.
Я,							,
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для рассмотрения настоящего заявления и принятия соответствующих решений. Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.*
_________________
* Абзац включается в текст заявления, подаваемого физическим лицом.
Дата подачи заявления
Подпись
		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)