Приложение N 11

Приложение N 11
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

Заявление
Прошу предоставить мне,
	(фамилия, имя, отчество)
(ИНН; N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адрес эл. почты (при наличии)
и члены моей семьи:
			,		родственное отношение
(фамилия, имя отчество)
(ИНН; N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адрес эл. почты (при наличии)
			,		родственное отношение
(фамилия, имя отчество)
(ИНН; N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адрес эл. почты (при наличии)
			,		родственное отношение
(фамилия, имя отчество)
(ИНН; N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адрес эл. почты (при наличии)
			,		родственное отношение
(фамилия, имя отчество)
(ИНН; N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адрес эл. почты (при наличии)
жилое помещение маневренного фонда специализированного фонда Санкт-Петербурга в связи с тем, что
(указать причины)
С Перечнем оснований для отказа в предоставлении жилого помещения маневренного фонда специализированного фонда Санкт-Петербурга ознакомлен(а).
Опись сдаваемых документов:
N п/п		Наименование									Кол-во листов
"___" __________ 20__г.
						(подпись заявителя)
						(подпись члена семьи)				(ф.и.о.)
						(подпись члена семьи)				(ф.и.о.)
						(подпись члена семьи)				(ф.и.о.)