Приложение N 16

Приложение N 16
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

В администрацию ___________ района Санкт-Петербурга

Заявление о замене газовой плиты, газовой водонагревательной колонки или электрической плиты

От

,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного в Санкт-Петербурге по адресу:_____________________________

_______________________________________ телефон _________________________

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, номер,

кем выдан, дата выдачи

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

ИНН

Адрес эл. почты

(при наличии)

Прошу заменить мне______________________________________________________

в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.04.2008 N 215-35 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с приобретением и заменой газовых плит, газовых водонагревательных колонок, электрических плит, не подлежащих ремонту и установленных в жилых помещениях жилищного фонда в Санкт-Петербурге".

Перечень представленных документов:

1. Паспорт и копия паспорта 2. Справка о регистрации по месту жительства (форма N 9) 3. Акт технического обследования 4. _____________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________ 8. ____________________________________________________________

Подпись

ФИО заявителя

дата

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить)(1):

почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

Многофункционального центра.

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты "____" _____________ 20 ___ г. и зарегистрированы N ____________________

дата

подпись специалиста

__________

(1) Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр.