Приложение N 9

Приложение N 9
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

Заявление о предоставлении государственной услуги по заключению договоров мены с собственниками жилых помещений при изъятии жилых помещений в связи с изъятием земельного участка для государственных нужд
Я,
	(фамилия, имя, отчество)
(ИНН; N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адрес эл. почты (при наличии)
и члены моей семьи:
			,	родственное отношение
(фамилия, имя отчество)
(ИНН; N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адрес эл. почты (при наличии)
			,	родственное отношение
(фамилия, имя отчество)
(ИНН; N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адрес эл. почты (при наличии)
			,	родственное отношение
(фамилия, имя отчество)
(ИНН; N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адрес эл. почты (при наличии)
			,	родственное отношение
(фамилия, имя отчество)
(ИНН; N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адрес эл. почты (при наличии)
прошу предоставить мне (нам) вышеуказанную государственную услугу в связи с
(указать причину)
С Перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен(а).
Опись сдаваемых документов:
N п/п		Наименование							Кол-во листов
Информацию о принятом в отношении меня решении прошу направить мне
(по почте; при личном обращении в Жилищный отдел; в Многофункциональный центр (структурное подразделение в районе)
"__" ______________ 200__г
					(подпись заявителя)