Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
Ленинградского областного комитета
по управлению государственным
имуществом по предоставлению
государственной услуги "Размещение
отдельных видов объектов на землях
или земельных участках, находящихся
в собственности Ленинградской области,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов"

Согласие на обработку персональных данных

1. Я (далее - Субъект),

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия

номер

(кем выдан)

дата выдачи

"

"

г.

адрес регистрации по месту жительства:

с целью размещения объекта на землях или земельном участке добровольно даю

согласие

на обработку в документальной и/или электронной форме содержащихся в данном заявлении

от

"

"

20

г. нижеследующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; место регистрации; контактный телефон; данные документа, удостоверяющего личность; идентификационный номер налогоплательщика;

сведения о законном представителе (заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель)

2. Субъект дает согласие на обработку

своих персональных

данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных действующим законодательством.

3. Настоящее согласие действует с даты подписания бессрочно. 4. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением Субъекта персональных данных. 5. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных, в соответствии с п. 7 ст. 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"

"

20

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

6. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"

"

20

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)