|
|
(Форма)
|
|
|
Экз. N
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель
|
|
|
|
|
|
|
|
подпись
|
|
ФИО
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
М.П.
|
|
Отчетность
об образовании, утилизации, обезвреживании, размещении отходов
|
|
|
|
|
|
ФИО индивидуального предпринимателя или наименование юридического лица (филиал или обособленное подразделение *)
|
|
|
|
наименование вида деятельности
|
|
|
|
местонахождение
(город, населенный пункт)
|
|
год
|
|
|
|
Раздел 1. Общие сведения
об отчитывающемся субъекте малого и среднего предпринимательства
|
|
|
|
Для юридических лиц:
|
|
Полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица:
|
|
|
|
|
Место нахождения юридического лица - для юридических лиц:
|
|
|
|
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
|
|
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
|
|
|
|
|
Телефон, факс, электронная почта
|
|
|
|
|
Код места нахождения по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований
|
|
|
|
|
|
|
Для индивидуальных предпринимателей:
|
|
Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии):
|
|
|
|
|
Место жительства:
|
|
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность - для индивидуальных предпринимателей:
|
|
|
|
|
|
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:
|
|
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
|
|
|
|
|
|
Телефон, факс, электронная почта
|
|
|
|
|
Код места жительства по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления
|
|
|
|
|
Сведения о документе (номер, дата), подтверждающем наличие лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности (в случае осуществления отчитывающимся субъектом малого и среднего предпринимательства вида деятельности, подлежащего лицензированию в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель
|
|
|
|
|
|
подпись
|
|
ФИО
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
Раздел 2. Сведения о движении отходов
(баланс масс образовавшихся, утилизированных, обезвреженных, переданных другим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, полученных от других юридических лиц и индивидуальных предпринимателей или физических лиц, размещенных отходов за отчетный период, в тоннах)
|
|
|
|
N
п/п
|
|
|
|
|
(вид отхода (наименование), код по ФККО, класс опасности)
|
|
1.
|
Данные о массах, из них:
|
|
|
|
- образовано:
|
|
|
|
- утилизировано:
|
|
|
|
- обезврежено:
|
|
|
2.
|
Передано другим юридическим лицам или индивидуальным предпринимателям:
|
|
2.1
|
Передано всего, из них: (наименование лица, которому переданы отходы)
|
|
|
|
- на утилизацию
|
|
|
|
- на обезвреживание
|
|
|
|
- на хранение, в том числе:
|
|
|
|
с передачей права собственности
|
|
|
|
без передачи права собственности
|
|
|
|
- на захоронение, в том числе:
|
|
|
|
с передачей права собственности
|
|
|
|
без передачи права собственности
|
|
|
3.
|
Получено от других юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, или физических лиц:
|
|
3.1.
|
Получено всего от
из них: (наименование лица, от которого получены отходы)
|
|
|
|
- на утилизацию
|
|
|
|
- на обезвреживание
|
|
|
|
- на хранение
|
|
|
|
- на захоронение
|
|
|
4.
|
Направлено на хранение на собственных объектах хранения отходов всего, из них:
|
|
|
|
- масса собственных отходов
|
|
|
|
- масса отходов, полученных на хранение от других юридических лиц и индивидуальных предпринимателей без отчуждения права собственности
|
|
|
5.
|
Направлено на захоронение на собственных объектах захоронения отходов всего, из них:
|
|
|
|
- масса собственных отходов
|
|
|
|
- масса отходов, полученных на захоронение от других юридических лиц и индивидуальных предпринимателей без отчуждения права собственности
|
|
|
|
|
Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель
|
|
|
|
|
|
подпись
|
|
ФИО
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
Раздел 3. Сведения о юридических лицах и индивидуальных
предпринимателях, которым и которыми в отчетном периоде были переданы отходы
|
|
|
|
1 Сведения о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях, которым в отчетном периоде были переданы отходы
|
|
|
|
(вид отхода (наименование), код по ФККО, класс опасности)
|
|
|
|
1.1
|
Наименование юридического лица или фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) индивидуальных предпринимателей
|
|
|
1.2
|
Местонахождение или место жительства и их код по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований
|
|
|
1.3
|
Номера и дата выдачи лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности (при передаче отходов I-IV классов опасности)
|
|
|
1.4
|
Дата и номер договора(ов) о передаче отходов
|
|
|
1.5
|
Масса (в тоннах)
|
|
|
1.6
|
Цель передачи (обработка, утилизация, обезвреживание, размещение)
|
|
|
|
|
2 Сведения о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях, от которого в отчетном периоде были получены отходы
|
|
|
|
(вид отхода (наименование), код по ФККО, класс опасности)
|
|
|
|
2.1
|
Наименование юридического лица или фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) индивидуальных предпринимателей
|
|
|
2.2
|
Местонахождение или место жительства и их код по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований
|
|
|
2.3
|
Дата и номер договора(ов) о приеме отходов
|
|
|
2.4
|
Масса (в тоннах)
|
|
|
2.5
|
Цель приема (обработка, утилизация, обезвреживание, размещение)
|
|
|
___________
|
|
* В случае если отчетность разработана для филиала и(или) обособленного подразделения.
|
|
|
|
Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель
|
|
|
|
|
|
подпись
|
|
ФИО
|
|
|
М.П.
|
