Приложение N 6. Заявление о предоставлении земельного участка дли дачного строительства

Приложение N 6
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по ведению учета граждан Российской Федерации,
имеющих трех и более детей, в качестве нуждающихся
в земельных участках для дачного строительства

Заявление принято:

"

"

20

В администрацию

час.

мин.

района Санкт-Петербурга

зарегистрировано под

от

N

Специалист

(фамилия, имя, отчество гражданина)

(документ, удостоверяющий личность)

(расшифровка подписи)

серия

N

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс),

Санкт-Петербург,

,

телефон:

адрес электронной почты заявителя (при

наличии)

страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление о предоставлении земельного участка дли дачного строительства

Прошу поставить меня на учет для предоставления земельного участка для дачного строительства в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.12.2011 N 1669 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга).

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации и членов его семьи (паспорта граждан Российской Федерации или временные удостоверения личности граждан Российской Федерации, выдаваемые на период оформления паспорта). 2. Документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя (при подаче документов представителем заявителя). 3. Свидетельства о рождении детей в возрасте до 18 лет в количестве _______ шт. 4. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина и членов его семьи. Сообщаю, что земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства, или садоводства в собственности не имею. Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С Законом Санкт-Петербурга и Порядком ведения учета граждан Российской Федерации, имеющих трех и более детей, в качестве нуждающихся в земельных участках для дачного строительства, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга ознакомлен(а). Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

"

"

20

год

Подпись заявителя

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи