Приложение 2. Заявление о желании стать наставником

Утверждена
приказом комитета общего
и профессионального образования
Ленинградской области
от 18 апреля 2017 года N 24
(приложение 2)

(Форма)

                                      В орган опеки и попечительства

                               от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

                     о желании стать наставником

Я,__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность:___________

____________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

               (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

выражаю    желание   быть   наставником  в отношении выпускника(ов)

организации   для   детей-сирот,   детей,  оставшихся без попечения

родителей.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                          (указывается место работы,

____________________________________________________________________

опыт в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

____________________________________________________________________

  об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

____________________________________________________________________

  программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,_________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                 __________________

                                                   (подпись, дата)