Приложение N 2. Форма акта о запрещении эксплуатации поднадзорных самоходных машин и других видов техники, техническое состояние которых не соответствует требованиям охраны окружающей среды или не отвечает требованиям безопасности

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 17 мая 2017 г. N 35-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по
исполнению государственной функции по осуществлению
надзора за техническим состоянием тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов
к ним в процессе использования независимо от их
принадлежности по нормативам, обеспечивающим
безопасность для жизни, здоровья людей и
имущества, охрану окружающей среды (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации,
а также параметров машин, подконтрольных Федеральной
службе по экологическому, технологическому и
атомному надзору и Министерству энергетики
Российской Федерации)

(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая 2017 г.)

                                Форма

    акта о запрещении эксплуатации поднадзорных самоходных машин

       и других видов техники, техническое состояние которых

      не соответствует требованиям охраны окружающей среды или

               не отвечает требованиям безопасности

                      Герб Санкт-Петербурга

                  Правительство Санкт-Петербурга

               Государственная техническая инспекция

                        Санкт-Петербурга

                 (Гостехнадзор Санкт-Петербурга)

                                Акт

              о запрещении эксплуатации самоходных машин

                 и других видов техники N_________

 ___________________________________________________________________

                (наименование юридического лица,

           ф.и.о. индивидуального предпринимателя, адрес)

 от "___"____________20___г.

 Мною_______________________________________________________________

    (указать полное наименование должности, ф.и.о. государственного

 ___________________________________________________________________

                  инженера-инспектора гостехнадзора)

 в присутствии______________________________________________________

                  (указать должности, ф.и.о. присутствующих лиц)

 ___________________________________________________________________

 выявлены следующие нарушения правил эксплуатации___________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (указать наименование, марки, заводские и инвентарные номера,

 места расположения (установки) оборудования и машин; существо

 нарушений, нарушенные нормы и документ, которым они установлены)

 Используя право, предоставленное мне Положением о государственном

 надзоре за техническим состоянием самоходных машин и других видов

 техники в Российской Федерации, утвержденным Постановлением Совета

 Министров - Правительства Российской Федерации от 13.12.1993

 N 1291, запрещаю эксплуатацию до устранения обнаруженных

 недостатков выше упомянутого оборудования (машин).

 В целях предотвращения самовольного использования мною произведено

 опломбирование

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (указывается наименование, марки, заводские номера, места

 расположения (установки) оборудования и машин)

 в_____час._______мин. и "___"__________20___г.

 Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора_________

                                                                М.П.

 Акт о запрещении эксплуатации получил

 "___"_____________20___г. Подпись________________

 ___________________________________________________________________

      (должность и фамилия представителей юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя)

 Отметка об устранении выявленных нарушений и снятии пломб

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора_________

                                                                М.П.