Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга от 17 мая 2017 г. N 35-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к Административному регламенту Государственной
технической инспекции Санкт-Петербурга по
исполнению государственной функции по осуществлению
надзора за техническим состоянием тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов
к ним в процессе использования независимо от их
принадлежности по нормативам, обеспечивающим
безопасность для жизни, здоровья людей и
имущества, охрану окружающей среды (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации,
а также параметров машин, подконтрольных Федеральной
службе по экологическому, технологическому и
атомному надзору и Министерству энергетики
Российской Федерации)
(с изменениями от 15 октября 2015 г., 17 мая 2017 г.)
Форма
акта осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники
Герб Санкт-Петербурга
Правительство Санкт-Петербурга
Государственная техническая инспекция
Санкт-Петербурга
(Гостехнадзор Санкт-Петербурга)
Акт
осмотра (обследования) самоходных машин
и других видов техники N__________
Дата составления "___"___________20____г.
Место проведения мероприятия по контролю:
___________________________________________________________________
На основании планового (рейдового) задания ________________________
___________________________________________________________________
(реквизиты задания)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица
(должностных лиц), проводившего (их) плановый (рейдовый)
осмотр, обследование)
был проведен осмотр, обследование самоходных(ой) машин(ы) или
других видов техники, в ходе проведения которого выявлены
(не выявлены) нарушения обязательных требований:
N |
Наименование техники |
Гос. регистр, знак N (либо иной идентификационный номер) |
Описание выявленных нарушений (либо отметка об их отсутствии) |
Фамилия, инициалы водителя (владельца техники) |
Подпись водителя (владельца техники), либо отметка об отказе от подписи |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
В ходе осмотра, обследования применялись: _________________________
___________________________________________________________________
(фото, видео-фиксация, иные действия)
Примечания: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
(указываются данные о свидетелях, замечания водителей
иных лиц к акту, иные необходимые сведения)
Прилагаемые документы: ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(фотографии, документы, иные материалы)
Подпись должностных(ого) лиц(а), проводивших осмотр, обследование:
___________________________ _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________________ _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________________ _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.