Приложение N 4. Справка о снятии с регистрации некоторых категорий граждан

Приложение N 4

к распоряжению

Жилищного комитета

от 22 ноября 2004 г. N 192-п

Форма 12

Справка
о снятии с регистрации некоторых категорий граждан

Выдана __________________________________________________________________

                    (Ф.И.О/наименование организации)

На жилое помещение по адресу ____________________________________________

                               (наименование улицы, проспекта, др.)

дом N ______, корпус N _______, квартира N __________, площадь жилого(ых)

помещений _________ кв.м.

       (заполняется для жилых помещений в коммунальных квартирах)

N	Категория лиц, снятых с регистрации	Наличие (да, нет), количество	Дата(ы) снятия с регистра- ции*	Год(ы) рождения *
1	Лица, снятые с регистрационного учета на основании судебного решения:
	1.1. в связи с осуждением к лишению свободы			*
	1.2. в связи с признанием безвестно отсутствующим, объявлением умершим			*
	1.3. по иным причинам			*
2	Лица, снятые с регистрационного учета в связи с выездом для лечения в лечебно- профилактическое учреждение			*
3	Несовершеннолетние лица, снятые с регистрационного учета:
	в связи с выбытием в интернат (утрата попечения родителей)
	в связи с переменой места жительства
4	Лица, снятые с регистрационного учета в связи с призывом на военную службу, впоследствии не возобновившие регистра- цию в данном жилом помещении			*
5	Наличие информации о лицах, снятых с регистрационного учета по доверенности		*	*

--------------------------------

     * - зачерненные поля не заполняются.

М.П.                              Инспектор ОВиРУ ___________________

                                  Старший инспектор ОВиРУ ___________

______________ 200_ г.