Приложение N 3. Характеристика жилого помещения

Приложение N 3

к распоряжению

Жилищного комитета

от 22 ноября 2004 г. N 192-п

Форма 7

Характеристика жилого помещения

Выдана __________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество нанимателя/собственника)

на жилое помещение по адресу ____________________________________________

                                   (улица, дом, корпус, квартира)

                           Характеристика дома

Год постройки ____________________   Всего этажей _______________________

Год посл. кап. ремонта ___________               (если есть мансарда,

Материал стен ____________________                     то "+ М")

            (кирпичный, панельный,   Этажей в подъезде __________________

               деревянный и т.д.)

Отопление _____________________      Низ окон 1-го эт.

             (центральное,           от тротуара (м) ____________________

             местное и т.д.)

                         Характеристика квартиры

Этаж _____________________________       Общая площадь (кв.м) ___________

       (если мансарда, то "М")                          (с учетом лоджий,

                                                         балконов и т.д.)

Количество жилых комнат __________       Площадь квартиры (кв.м) ________

Количество кухонь ________________       Занимаемая жилая площадь (кв.м)

                                         ________________________________

Расположение кухни _______________       Площадь лоджий (кв.м) __________

           (в отдельном помещении,

               в коридоре и т.д.)

Освещенность кухни _______________       Площадь балконов и террас

                     (светлая,           (кв.м) _________________________

                    темная и т.д.)

Площадь кухни (кухонь) (кв.м) ____       Площадь веранд и холодных

                                         кладовых (кв.м) ________________

Площадь МОП без кухни (кв.м) _____

                                Удобства

Лифт _____________________________       Высота помещений _______________

Мусоропровод _____________________       Плита __________________________

Ванная ___________________________                   (электрическая,

        (отдельная, совмещенная,                      газовая и т.д.)

       ванна в кухне, нет и т.д.)

Горячая вода _____________________       Телефон ________________________

           (теплоцентраль, газовая

             колонка, нет и т.д.)

                   Характеристика занимаемых помещений

N поме- щения	Наимено- вание помещения	Площадь (кв.м)	Плани- ровка	Фор- ма	Вход в поме- щение	Балкон (лоджия)	Пол	Дефект	Приме- чание
-----	---------	-------	------	----	------	--------	---	------	------

Итого:

Сведения о проживающих

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Человек		Занимаемая жилая площадь		Принад- лежность	Примеча- ние
		всего	зарегистрир.	кол-во комнат	кв.м
Итого:

Сведения о списанных помещениях

N помещения в соответствии с поэтажным планом	Площадь (кв.м)	Цель списания
------------------------------	-------------	--------------------------

Наличие   дефектов,    предусмотренных перечнем  к  решению  Мэра N 591-р

от 03.06.94 г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Указать наличие акта МВК от _______________________ N ___________________

                                    (дата)

Дополнительные сведения о жильцах и жилой площади: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об освобождении жилой площади

N комн.	Причины освобождения, фамилия, имя, отчество, адрес убытия	Дата освобождения	Документ - основание освобождения площади
			Вид, N док-та	Кем выдан	Дата
-----	-----------------------	------------	-------	-----------	-----

Справка выдана для представления ________________________________________

"___"_________ ____    М.П.   Инспектор _________________ _______________

                                                           (телефон)