Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидий на подготовку и выпуск научных, научно-образовательных и научно-популярных периодических изданий

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора на право получения в 2017 году
субсидий на подготовку и выпуск научных,
научно-образовательных и научно-популярных
периодических изданий, утвержденному
распоряжением Комитета по науке и высшей школе
от 2 июня 2017 года N 80

Заявка
на участие в конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидий на подготовку и выпуск научных, научно-образовательных и научно-популярных периодических изданий

1	Наименование издания
2	Планируемый (или состоявшийся) срок (дата или месяц) выпуска издания, расходы на которое планируется компенсировать за счет средств субсидии
3	Сведения о претенденте на получение субсидии
3.1	Полное (сокращенное) наименование претендента на получение субсидии
3.2	Дата регистрации юридического лица
3.3	Почтовый адрес
3.4	ИНН/КПП/ОГРН
3.5	Банковские реквизиты
3.6	Наименование должности, Ф.И.О. руководителя
3.7	Ф.И.О. главного редактора издания
4	Опыт издательской деятельности претендента на получение субсидии: (не более 650 символов)
5	Отрасль научных знаний, которой соответствует издание		технические науки
			гуманитарные науки
			естественные науки
			междисциплинарное
6	Направленность издания		научное
			научно-образовательное
			научно-популярное
7	Тип издания		рецензируемое
			реферируемое
8	ISBN или ISSN
9	УДК
10	Вхождение издания в перечень ВАК		да
			нет
11	Краткая характеристика издания: (не более 650 символов)
12	Территория распространения издания
13	Статус издания (городское, региональное, общероссийское, международное)
14	Тираж издания, штук
15	Периодичность издания
16	Объем издания, печатных листов
17	Наличие интернет-версии издания (с указанием ссылки на сайт)
18	Индексы цитирования публикаций издания
18.1	Российский индекс научного цитирования
18.2	Индекс цитирования в базе данных "Сеть науки" (WEB of Science)
19	Степень готовности выпуска издания, на которое запрашивается субсидия
20	Стоимость подготовки и выпуска издания
20.1	Общая планируемая стоимость подготовки и выпуска издания, рублей
20.2	Размер запрашиваемой субсидии, рублей
20.3	Размер софинансирования издания из других источников, рублей
Перечень документов, прилагаемых к заявке:
(в соответствии с перечнем, указанным в пункте 3.2 Порядка проведения конкурсного отбора на право получения в 2017 году субсидий на подготовку и проведение конгрессов, конференций, форумов российского и мирового уровня, утвержденного распоряжением Комитета по науке и высшей школе от ________ N _______)
Контактная информация:
Фамилия, имя, отчество контактного лица
Телефон
Электронная почта
Обязуемся в случае признания победителем конкурсного отбора на право получения в 2017 году субсидий на подготовку и выпуск научных, научно-образовательных и научно-популярных периодических изданий ссылаться в публикуемом за счет субсидии выпуске издания на финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе (за исключением материалов, которые были опубликованы претендентом на получение субсидии до утверждения Комитетом победителей настоящего конкурсного отбора).
Руководитель претендента на получение субсидии
(уполномоченное лицо)					(подпись, Ф.И.О.)
		М.П.
Примечание: печать ставится при наличии.