Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
(приложение 3)
Утверждено
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 6 июля 2015 г. N 256
(Форма) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Акт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||
(населенный пункт Ленинградской области) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Настоящий акт составлен в двух экземплярах в целях удостоверения факта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
предоставления |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(полное наименование поставщика социальных услуг) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
получателю срочных социальных услуг |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
родившемуся " |
|
" |
|
г. в |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающему (находящемуся) по адресу*: |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированному по адресу*: |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
предъявившему паспорт (документ, его заменяющий) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
(реквизиты документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
признанному нуждающимся в срочном социальном обслуживании решением | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование уполномоченного органа, принявшего решение об оказании срочных социальных услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||
подавшему заявление о предоставлении срочных социальных услуг | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. на основании информации, поступившей |
||||||||||||||||||||||||||||
поставщику социальных услуг |
" |
|
" |
|
20 |
|
от |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
), |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование медицинской, образовательной, иной организации, не входящей в систему социального обслуживания, которая предоставила информацию о получателе срочных социальных услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
следующих срочных социальных услуг: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
N |
Наименование срочной социальной услуги |
Содержание предоставленной срочной социальной услуги |
Дата предоставления срочной социальной услуги |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Претензий по объему, составу и качеству предоставленных срочных социальных услуг не имеется. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Обработку своих персональных данных разрешаю |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Поставщик срочной социальной услуги |
Получатель срочной социальной услуги |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
(должность) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|||||||||||||||||||||||||||
Место печати | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
_____________ * Заполняется при наличии. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.