Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 1 апреля 2014 г. N 247-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
Жилищного комитета по предоставлению
государственной услуги по передаче жилых
помещений государственного жилищного фонда
Санкт-Петербурга в собственность граждан
в порядке приватизации на основании
документов, представляемых Санкт-Петербургским
государственным бюджетным учреждением
"Горжилобмен", заключению в установленном
порядке договоров приватизации государственного
жилищного фонда Санкт-Петербурга с гражданами,
занимающими жилые помещения государственного
жилищного фонда Санкт-Петербурга на основании
договоров социального найма
(с изменениями от 5 июня 2012 г., 1 апреля 2014 г.)

Председателю Жилищного комитета

от

,

(Ф.И.О. полностью)

,

(Ф.И.О. полностью)

,

проживающего (их)

,

(индекс, почтовый адрес)

Адрес электронной почты:

(не обязателен для заполнения)

Контактные телефоны:

Заявление

Я,

(фамилия, имя, отчество)

и члены моей семьи:

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

прошу(сим) передать в

собственность занимаемую нами (мной) на

(частную, общую совместную/общую долевую)

основании договора социального найма

(отдельную, коммунальную, N-комнатную)

квартиру N

корп.

дома N

по

в

районе.

Согласны определить размеры долей

(способ определения долей в общей долевой собственности)

Ранее в приватизации жилых помещений из проживающих (зарегистрированных) в

данной квартире лиц

(никто не участвовал, или участвовал: кто и по какому адресу)

В настоящее время в порядке улучшения жилищных условий жилое помещение

(никому не предоставляется/предоставляется)

Прошу (просим) оформить договор передачи жилого помещения в собственность

Подписи граждан о согласии на приватизацию

Фамилия, имя отчество

Дата рождения

Паспортные данные

Дата, подпись

а) участвующие в приватизации

б) не участвующие в приватизации

Наличие необходимых документов и подписи всех совершеннолетних членов семьи

(доверенных лиц) удостоверяю:

(сотрудник СПб ГБУ "Горжилобмен" или Многофункционального центра: должность, фамилия, подпись, дата)

С перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги

ознакомлен(ы)

.

(подпись заявителя)

Прошу уведомить о принятом решении о передаче жилого помещения по вышеуказанному адресу в собственность в порядке приватизации посредством:

сайта: www.obmencity.ru.

электронной почты

(адрес электронной почты)

смс - сообщения

(номер телефона)

по телефону

(номер телефона)

В случае отсутствия указания на способ уведомления, информирование осуществляется посредством сайта: www.obmencity.ru.

Договор приватизации прошу выдать:

в СПб ГБУ "Горжилобмен";

посредством Многофункционального центра

В случае отказа в передаче мне (нам) жилого помещения по вышеуказанному адресу в собственность в порядке приватизации прошу (просим) мотивированный отказ

направить по почте;

выдать на руки;

выдать посредством Многофункционального центра

.

Я,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной

форме (подпись заявителя)

Опись сдаваемых документов:

Наименование

Кол-во листов

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)