Приложение N 2. Заявление на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи и их оздоровления

Приложение N 2
к Порядку предоставления оплаты
части стоимости путевок организациям
отдыха детей и молодежи и их
оздоровления, предоставляющим
путевки для детей работающих
граждан, за исключением
лагерей дневного пребывания

Директору СПб ГБУ "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

(ФИО)

от

(Ф.И.О родителя (законного представителя)

являющегося родителем (законным представителем),

(Ф.И.О. ребенка)

(домашний адрес)

(телефон)

Заявление на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и молодежи и их оздоровления

Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и оздоровления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год)

На смену

20

года на

дней (день)

Место регистрации ребенка

Место работы родителя (законного представителя)

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных

данных и персональных данных

(Ф.И.О. ребенка)

и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи.

"

"

20

г.