Приложение 1. Заявление родителя (законного представителя) о предоставлении путевки (путевок) в организацию (организации) отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по образованию
от 13 января 2017 г. N 48-р

Заявление родителя (законного представителя) о предоставлении путевки (путевок) в организацию (организации) отдыха детей и молодежи и их оздоровления

В Комиссию по организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления администрации

района

Санкт-Петербурга

от

,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

являющегося родителем (законным

представителем),

(Ф.И.О. ребенка)

(домашний адрес)

(телефон)

Заявление о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки (путевок) в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Прошу предоставить меру социальной поддержки в сфере организации отдыха и

оздоровления для несовершеннолетнего

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, категория ребенка)

в виде оплаты части или полной стоимости путевки (путевок) в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления на желаемый(ые) период(ы):

смену; на территории

смену; на территории

смену; на территории

смену; на территории

смену; на территории

.

К заявлению прилагаются следующие документы:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и

персональных данных

(Ф.И.О. ребенка) и несу

ответственность за своевременность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления меры социальной поддержки в сфере организации отдыха и оздоровления.

С порядком предоставления путевки (путевок) ознакомлен

.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи

О принятом решении прошу проинформировать (нужное подчеркнуть):

- По почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)

- В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

- По электронной почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)