Приложение 6. Жалоба

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению на территории Ленинградской области
пособия на погребение членам семей или лицам,
взявшим на себя организацию похорон граждан,
погибших в результате катастрофы на Чернобыльской
АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и
заболеваний, возникших в связи с чернобыльской
катастрофой, а также умерших граждан из числа
инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

(должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которого обжалуется

от

адрес проживания:

телефон

Адрес эл/почты:

Жалоба

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при наличии):

1.

2.

3.

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

Дата

вх. N

специалист(

)

Ф.И.О.

подпись