Приложение 5. Журнал регистрации заявлений о предоставлении государственной услуги по предоставлению единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению
единовременной компенсации за вред здоровью
гражданам, ставшим инвалидами вследствие
чернобыльской катастрофы

Форма
Журнал регистрации заявлений о предоставлении государственной услуги по предоставлению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)
N п/п	Дата обращения	Способ обращения *	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата принятия решения	Принятое решение о назначении/ об отказе в назначении	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8
* Виды способа обращения: 1 - лично через ОСЗН 2 - лично через МФЦ 3 - по почте 4 - в электронном виде