|
|
В
|
|
|
|
(наименование органа социальной защиты населения)
|
|
|
от
|
|
|
|
(фамилия, имя отчество заявителя)
|
|
|
проживающего (проживающей) по адресу:
|
|
|
|
|
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт,
|
|
|
|
|
|
улица, дом, корпус, квартира)
|
|
|
|
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
|
|
|
телефон
|
|
|
|
|
|
Заявление
|
|
|
|
|
Прошу назначить пособие на погребение, установленное Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
|
|
К заявлению прилагаю:
|
|
Наименование документа
|
Количество документов
|
|
копия паспорта (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иного документа, удостоверяющего личность заявителя
|
|
|
согласие гражданина на обработку персональных данных
|
|
|
копия удостоверения умершего лица, дающего право на меры социальной поддержки
|
|
|
копия справки о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти
|
|
|
платежные документы, подтверждающие расходы на похороны, подшиваются в дело умершего лица, подлежащее хранению в установленном порядке
|
|
|
|
|
|
Прошу перечислить пособие:
|
|
в кредитное учреждение
|
|
N
|
|
|
|
(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)
|
|
на счет N
|
|
.
|
|
В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты).
Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):
|
|
БИК
|
|
ИНН
|
|
|
на почтовое отделение N
|
|
, которое обслуживает население по моему месту жительства
|
|
|
|
(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
(дата)
|
|
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:
Сведения об уполномоченном лице:
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
дата рождения
|
|
|
Адрес места жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
Тип документа
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
|
Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:
|
|
Тип документа
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
|
Дата"
|
|
"
|
|
20
|
|
г
|
|
|
|
|
|
|
(подпись доверенного лица )
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
Специалистом
|
|
|
|
(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)
|
|
удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении
|
|
|
|
(подпись, расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)
|
|
Заявление и документы в количестве шт. приняты от (нужное подчеркнуть).
- заявителя (представителя заявителя)
- МФЦ
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года и зарегистрированы в журнале регистрации под N
|
|
|
Специалист ОСЗН
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)
|
|
Заявление
|
|
гр.
|
|
|
и поименованные в заявлении документы в количестве штук
|
|
принял и
|
|
зарегистрировал "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Специалист ОСЗН
|
|
|
|
|
телефон
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
|
Заполняется сотрудником МФЦ
(в случае подачи заявления через МФЦ)
|
|
Заявление и документы в количестве
|
|
шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года и зарегистрированы в журнале регистрации под N
|
|
|
Сотрудник МФЦ
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
|
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)
|
|
гр.
|
|
|
Представлены следующие документы:
|
|
N
|
Наименование документа
|
Подлинник(копия)
|
Кол-во экземпляров
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гр.
|
|
|
и поименованные в заявлении документы в количестве штук
|
|
принял и
|
|
зарегистрировал "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Сотрудник МФЦ
|
|
|
|
|
телефон
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
* подпись проставляется в присутствии специалиста органа социальной защиты населения либо МФЦ
|
