Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению на территории Ленинградской области
пособия на погребение членам семей или лицам,
взявшим на себя организацию похорон граждан,
погибших в результате катастрофы на Чернобыльской
АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и
заболеваний, возникших в связи с чернобыльской
катастрофой, а также умерших граждан из числа
инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу назначить пособие на погребение, установленное Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копия паспорта (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иного документа, удостоверяющего личность заявителя

согласие гражданина на обработку персональных данных

копия удостоверения умершего лица, дающего право на меры социальной поддержки

копия справки о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти

платежные документы, подтверждающие расходы на похороны, подшиваются в дело умершего лица, подлежащее хранению в установленном порядке

Прошу перечислить пособие:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты). Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата"

"

20

г

(подпись доверенного лица )

(фамилия, инициалы)

Специалистом

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве шт. приняты от (нужное подчеркнуть). - заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов орг