Приложение 3. Заявление на ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего
утрату трудоспособности, независимо от степени утраты
трудоспособности (без установления инвалидности)

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иного документа, удостоверяющего личность заявителя

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

копию заключения межведомственного экспертного совета об

установлении причинной связи развившихся заболеваний с последствиями чернобыльской катастрофы

справку федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

копию доверенности

копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты). Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему

месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г

(подпись доверенного лица *)

(фамилия, инициалы)

Специалистом

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации

под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица) "

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации

под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* подпись проставляется в присутствии специалиста органа социальной защиты населения либо МФЦ