Приложение 5. Журнал регистрации заявлений о предоставлении государственной услуги по предоставлению ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на каждого нетрудоспособного члена семьи

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной компенсации семьям за потерю
кормильца, участвовавшего в ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Форма
Журнал регистрации заявлений о предоставлении государственной услуги по предоставлению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)
N п/п	Дата обращения	Способ обращения *	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата принятия решения	Принятое решение о назначении/ об отказе в назначении	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8
* Виды способа обращения: 1 - лично через ОСЗН 2 - лично через МФЦ 3 - по почте 4 - в электронном виде