Приложение 4. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению на территории Ленинградской области
пособия на погребение членам семей или лицам,
взявшим на себя организацию похорон граждан,
погибших в результате катастрофы на Чернобыльской
АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и
заболеваний, возникших в связи с чернобыльской
катастрофой, а также умерших граждан из числа
инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

"

"

года рождения,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

Дата выдачи "

"

г.

кем выдан

Адрес проживания:

Полномочия подтверждены

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие комитету по социальной защите населения Ленинградской области:

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения,

паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

(указывается фамилия, имя, отчество лица, интересы которого представляет уполномоченное лицо)

с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с персональными данными заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя

(уполномоченного лица)

(нужное подчеркнуть)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Принято согласие на обработку персональных данных "

"

20

г.

Принял

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)