Приложение 6. Жалоба на решения, принятые руководителем органа социальной защиты населения (либо исполняющим обязанности руководителя, заместителем руководителя органа социальной защиты населения)

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению
единовременной компенсации за вред здоровью
гражданам, ставшим инвалидами вследствие
чернобыльской катастрофы

Форма

В

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

(должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которого обжалуется

от

адрес проживания:

Телефон:

Адрес эл/почты:

Жалоба

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при наличии):

1.

2.

3.

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

Дата

вх.N

специалист (

)

Ф.И.О.

подпись