Приложение 6. Жалоба на решения, принятые руководителем органа социальной защиты населения (либо исполняющим обязанности руководителя, заместителем руководителя органа социальной защиты населения)

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату
трудоспособности, независимо от степени утраты
трудоспособности (без установления инвалидности)

Форма

В

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

(должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которого обжалуется

от

адрес проживания:

Телефон:

Адрес эл/почты:

Жалоба

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при наличии):

1.

2.

3.

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

Дата

вх.N

специалист (

)

Ф.И.О.

подпись