Приложение 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации на питание детей
в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях
лечебного и санаторного типа), а также
обучающихся в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность по имеющим
государственную аккредитацию основным
общеобразовательным программам, программам
подготовки квалифицированных рабочих, служащих,
а также образовательным программам
среднего профессионального образования

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить мне (поставить отметку "V"):

ежемесячную денежную компенсацию на питание ребенка в дошкольных образовательных организациях, специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа, предусмотренную пунктом 12 части первой статьи 14 Закона

ежемесячную компенсацию на питание лиц, обучающихся в государственных и муниципальных организациях, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию основным общеобразовательным программам, программам подготовки квалифицированных рабочих, служащих, а также лиц, обучающихся за счет средств соответствующих бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в порядке, установленном Федеральным законом от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", по имеющим государственную аккредитацию основным

общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования в период освоения указанных образовательных программ, предусмотренную пунктом 10 части первой статьи 18 Закона

ежемесячную компенсацию на питание детей в дошкольных образовательных организациях, предусмотренную пунктом 7 статьи 19 Закона

ежемесячную компенсацию на питание обучающихся по образовательным программам начального общего, основного общего или среднего общего образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям, предусмотренную пунктом 3 части первой статьи 25 Закона

ежемесячную компенсацию на питание обучающихся по образовательным программам дошкольного образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям, предусмотренную пунктом 3 части первой статьи 25 Закона

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию документа, удостоверяющего личность

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию свидетельства о рождении ребенка

копию удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

справку детского дошкольного учреждения (специализированного детского учреждения лечебного или санаторного типа), государственного или муниципального общеобразовательного учреждения, учреждения начального профессионального или среднего профессионального образования о пребывании или об обучении ребенка в данном учреждении

копию справки о постоянном проживании ребенка совместно с получателем компенсации на территории зоны радиоактивного загрязнения

справку медицинского учреждения о наличии медицинских показаний, в связи с которыми ребенок не посещает детское дошкольное учреждение или общеобразовательное учреждение в период учебного процесса

копию заключения межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи развившихся заболеваний ребенка с последствиями радиоактивного облучения одного из родителей вследствие чернобыльской катастрофы

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в орган социальной защиты населения при получении государственной услуги

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям, в других организациях не получаю. С порядком и условиями предоставления денежной компенсации ознакомлен(а). Проинформирован(а), что необходимо в письменной форме уведомить орган социальной защиты населения по месту жительства о наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих изменение размера денежной компенсации либо прекращения выплаты денежной компенсации: 1) перемена места жительства; 2) изменение номера банковского счета; 3) другие изменения. Предупрежден(а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении, прекращение выплаты денежной компенсации, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации. Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств в качестве денежной компенсации производится получателем денежной компенсации добровольно, либо указанные средства взыскиваются в судебном порядке. Денежную компенсацию прошу перечислить (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения)

В банк

(название банка, номер отделения, филиала, офиса)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)

(реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России)):

БИК _____________ ИНН ________________)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

сведения о регистрации по месту жительства

сведения о неполучении (прекращении получения) государственной услуги, предусмотренной настоящим

административным регламентом, по прежнему месту жительства в Российской Федерации

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении точны и исчерпывающи. Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ результаты предоставления государственной услуги (поставить отметку "V"):

выдать на руки в органе социальной защиты населения

выдать на руки в МФЦ

направить по почте

направить в электронной форме в личный кабинет на ПТУ ЛО

информировать устно по телефону

информировать на личном приеме

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом Комитета либо МФЦ: Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом Комитета (в случае подачи заявления и документов через Комитет)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N __.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) Комитетом)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве ____ штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя)

"

"

20

года и

зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

________________ * подпись проставляется в присутствии специалиста