Приложение 4. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению
единовременной компенсации семьям, потерявшим
кормильца вследствие чернобыльской катастрофы,
родителям погибшего

форма

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

Дата выдачи "

"

г.

кем выдан

Адрес регистрации:

Полномочия подтверждены

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие

,

(наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии) с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Согласие заявителя зарегистрировано

(дата, номер регистрации)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(дата, регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)