Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной компенсации семьям за потерю
кормильца, участвовавшего в ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Форма | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
|
В |
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
(наименование органа, предоставляющего государственную услугу) |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
(должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которого обжалуется |
|||||||||||||||
|
от |
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
адрес проживания: |
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
Телефон: |
|
||||||||||||||
|
Адрес эл/почты: |
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
Жалоба | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(указать причину жалобы, дату и т.д.) | ||||||||||||||||
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при наличии): | ||||||||||||||||
1. |
|
|||||||||||||||
2. |
|
|||||||||||||||
3. |
|
|||||||||||||||
|
(дата) |
|
(подпись) |
|||||||||||||
Жалобу принял: | ||||||||||||||||
Дата |
|
вх.N |
|
|
||||||||||||
специалист ( |
|
) |
|
|
||||||||||||
|
Ф.И.О. |
|
подпись |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.