Приложение N 1. Заявка на участие в квалификационном отборе

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 2 декабря 2014 г. N 289-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку проведения квалификационного
отбора организаций на право
предоставления услуг по
социально-медицинскому уходу на
дому отдельным категориям граждан
в Санкт-Петербурге
(с изменениями от 23 ноября 2011 г., 3 декабря 2013 г., 2 декабря 2014 г.)

					В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга
					Юридический адрес: пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000
Заявка на участие в квалификационном отборе
Полное наименование организации
Юридический адрес
Фактический адрес
телефон/факс, адрес электронной почты						ИНН
Дата государственной регистрации
Ф.И.О. и должность руководителя

Прошу принять документы для участия в квалификационном отборе организаций на право предоставления услуг по социально-медицинскому уходу на дому в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому".

С условиями квалификационного отбора согласен.

Приложение*:

(указывается перечень документов, прилагаемых к заявке, в соответствии с пунктом 3.4 Порядка проведения квалификационного отбора организаций на право предоставления услуг по социально-медицинскому уходу на дому отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденного распоряжением Комитета по социальной политике от 11.02.2011 N 25/1).

(Подпись руководителя организации)							(Расшифровки подписи)
"		"		года
М.П.

* Указанные документы предоставляются в прошитом, пронумерованном виде