Приложение 12. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2016 г. N 26 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 12
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению государственной социальной помощи
малоимущим семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области
(с изменениями от 25 декабря 2014 г., 30 июня 2016 г.)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

адрес проживания:

Заявление

Я, _________________________________, согласен(на) с тем, что мне осуществлена переплата государственной социальной помощи в виде _____________________ в сумме ________ .

Обязуюсь возвратить указанную сумму на расчетный счет ___________________________ (реквизиты,) и в течение трех дней подтвердить данный возврат квитанцией.

Подпись заявителя

/

/ Дата

200

года

(Ф.И.О.)

Заявление принято "

"

200

года.

Специалист

(подпись)

(Ф.И.О.)